Дигоксин : инструкция, применение, цена

Дигоксин является сердечным гликозидом с кардиотоническим и антиаритмическим действием.

Состав и форма выпуска

Дигоксин выпускается в виде таблеток.

Действующее вещество: 1 таблетка содержит 0, 25 мг дигоксина (в пересчете на 100 % вещество);

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, кальция стеарат.

Основные физико-химические свойства: таблетки круглой формы белого цвета с двояковыпуклой поверхностью.

Фармакологические свойства

Дигоксин – это сердечный гликозид со средней продолжительностью действия, который получают из листьев наперстянки. Препарат оказывает эффективный инотропный эффект, увеличивает ударный и систолический объемы сердца, снижает частоту сердечных сокращений, удлиняет рефрактерный период и замедляет AV-проводимость. Использование дигоксина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью повышает сердечные сокращения. Это фармакологическое средство оказывает умеренное диуретическое действие.

Фармакокинетика

Дигоксин в ЖКТ практически полностью и быстро всасывается. В крови терапевтическая концентрация препарата достигается через 1 час, а максимальная – примерно через 1,5 часа. После приема действовать Дигоксин начинает через 30-120 минут. При одновременном приеме с пищей снижается скорость, но не степень абсорбции.

В печени биотрансформируется небольшое количество дигоксина. Препарат в малом количестве попадает в плаценту и грудное молоко.

Период полувыведения – примерно 58 часов и зависит от состояния здоровья и возраста пациентов (у больных пожилого возраста – 68 часов, у молодых – 36 часов), существенно увеличивается при почечной недостаточности. До нескольких суток увеличивается период полувыведения при анурии. В неизмененном виде выводится 50-70 % с мочой.

Показания к применению

Дигоксин рекомендуется к применению пациентам с:

• суправентрикулярной пароксизмальной тахикардией;
• трепетанием/мерцанием предсердий (для регуляции частоты сердечных сокращений);
• застойной сердечной недостаточностью.

Противопоказания

Дигоксин противопоказан для применения пациентам при:

• гиперчувствительности к компонентам препарата или другим сердечным гликозидам;
• аритмии, вызванной гликозидной интоксикацией (в анамнезе);
• синдроме каротидного синуса;
• интоксикации фармакологическими средствами наперстянки, которые применялись ранее;
• выраженной синусовой брадикардии;
• синдроме Адамса-Стокса-Морганьи;
• AV-блокаде II-III степени;
• желудочковой пароксизмальной фибрилляции/тахикардии желудочков;
• гипертрофической обструктивной кардиомиопатии;
• аневризме грудного отдела аорты;
• суправентрикулярных аритмиях, ассоциированных с дополнительными атриовентрикулярными путями проводимости, включая синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
• изолированном митральном стенозе;
• нестабильной стенокардии;
• тампонаде сердца;
• остром инфаркте миокарда;
• эндокардите;
• констриктивном перикардите;
• миокардите;
• гипокалиемии;
• гиперкальциемии;
• гипертрофическом субаортальном стенозе;
• синдроме глюкозо-галактозной мальабсорбции, дефиците лактазы и непереносимости галактозы.

Передозировка

Развиваются симптомы гликозидной интоксикации в основном при сывороточной концентрации дигоксина выше 2,56 нмоль/л (2,0 нг/мл), однако присутствует и существенная межиндивидуальная вариативность.

При определении передозировки учитывают, помимо повышенного уровня дигоксина, такие факторы, как: функция щитовидной железы, клиническое состояние пациентов, сывороточные уровни электролитов.

Передозировка этого фармакологического средства при применении пациентами, не имеющими сердечно-сосудистых заболеваний, – взрослыми в дозировке 10-15 мг и детьми (от 1 года до 3 лет) дозой 6-10 мг приводила к летальному исходу у 50 % больных.

Развиваются симптомы передозировки не сразу, а в течение нескольких часов. Чаще всего серьезными признаками хронической/острой токсичности является развитие сердечных нежелательных эффектов. Максимум сердечных реакций развивается в течение 3-6 часов после приема высокой дозы Дигоксина и длится 24 часа и более. Токсичность этого фармакологического средства вызывает любой тип аритмии.

Сердечным реакциям при хронической/острой интоксикации предшествуют желудочно-кишечные симптомы (теоретически приблизительно у 50 %).

Характерны для хронической/острой токсичности визуальные и неврологические нежелательные эффекты.

В случае хронической интоксикации преобладают неспецифические экстракардиальные симптомы – общая слабость и недомогание.

Симптомы передозировки дигоксина могут развиться со стороны:

• сердечно-сосудистой системы: фибрилляция желудочков, атриовентрикулярная блокада, экстрасистолия, желудочковые тахикардии, аритмии, включая брадикардию;
• ЖКТ: диарея, рвота, тошнота, анорексия;
• ЦНС: синкопальные состояния, спутанность сознания (очень редко), микро-/макропсия, снижение остроты зрения, нарушение восприятия цветов, скотома (редко), головокружение, повышенная утомляемость, головная боль.

Опасные симптомы – нарушения ритма, вследствие риска летального исхода при возникновении сердечной блокады с асистолией или желудочковых аритмий.

Для лечения передозировки применяются: прием колестирамина, колестипола или активированного угля, а также промывание желудка. В случае возникновения аритмии вводится внутривенно капельно калия хлорид (2-2,4 г) с инсулином (10 ЕД) в растворе 5 % глюкозы (500 мл), при достижении концентрации калия в крови 4-5,5 ммоль/л введение следует прекратить.

При нарушении предсердно-желудочковой проводимости препараты, которые содержат калий, противопоказаны к применению.

В случае выраженной брадикардии применяется раствор атропина сульфата, а также оксигенотерапия. В качестве дезинтоксикационного средства используют этилендиаминтетраацетат и унитиол. Терапия симптоматическая.

Пациентам при гипокалиемии при отсутствии полной блокады сердца рекомендуется вводить фармакологические средства, которые содержат калий, а в случае полной блокады сердца проводится электрокардиостимуляция. При возникновении аритмий рекомендуется применение пропранолола, фенитоина, прокаинамида, лидокаина.

В случае передозировки дигоксина, угрожающей жизни, необходимо ввести через мембранный фильтр фрагменты овечьих антител, связывающие дигоксин (Digoxin immune Fab, Digitalis-Antidote BM); 40 мг антидота связывают приблизительно 0,6 мг дигоксина.

Обменное переливание крови и диализ при передозировке этим фармакологическим средством малоэффективны.

Побочные эффекты 

При приеме Дигоксина могут развиться нежелательные реакции со стороны:

• крови и лимфы – агранулоцитоз, тромбоцитопения, эозинофилия;
• иммунитета – отек Квинке, крапивница, гиперемия, зуд, сыпь, включая везикулезные, макулопапулезные, папулезные, эритематозные высыпания;
• эндокринной системы – при длительном применении у мужчин возможна гинекомастия, вследствие эстрогенной активности дигоксина;
• психики – слуховые и зрительные галлюцинации (чаще у пожилых пациентов), дезориентация, острый психоз, судороги, амнезия, бред, спутанность сознания, депрессия;
• ЦНС – апатия, головная боль, повышенная утомляемость, возбуждение, сонливость, беспокойство, головокружение, нервозность, кошмары, слабость;
• зрения – светобоязнь, нечеткость зрения, нарушение зрительного восприятия (восприятие окружающих предметов в желтом цвете, реже – в красном, зеленом, коричневом, белом или синем цвете), эффект ореола;
• сердечно-сосудистой системы – усиление/возникновение сердечной недостаточности, удлинение интервала PR, нарушения проводимости/ритма, включая монофокальную или мультифокальную экстрасистолию (особенно тригеминию, бигеминию), синоатриальную блокаду, синусовую брадикардию; депрессия сегмента ST, желудочковые аритмии, фибрилляция желудочков, пароксизмальная предсердная тахикардия, AV-блокада. Данные симптомы могут указывать на ранние признаки высокой дозировки дигоксина;
• ЖКТ – тошнота, некроз/ишемия кишечника, нарушение висцерального кровообращения, рвота, абдоминальная боль, анорексия, диарея (в основном у пожилых пациентов).

Побочные эффекты Дигоксина премущественно дозозависимые, они развиваются при дозировке, превышающей необходимую для достижения терапевтического ответа. Так что дозы этого фармакологического средства подбираются и корригируются с учетом клинического состояния больного.

Особенности применения

Терапия Дигоксином проводится под наблюдением врача. При длительном лечении эффективная индивидуальная доза препарата подбирается в течение 7-10 дней.

В случае приема пациентом других сердечных гликозидов в предыдущее 2 недели до терапии Дигоксином применяются невысокие дозы. При необходимости приема строфантина, его прием рекомендуется начинать не ранее 24 часов после отмены Дигоксина.

С осторожностью рекомендуется применять препарат пациентам:

• с сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий;
• пожилого возраста, так как низкая мышечная масса и возможное снижение функции почек влияет на фармакокинетику Дигоксина, поскольку вследствие удлинения периода полувыведения и более высоких сывороточных уровней дигоксина повышается риск передозировки, кумулятивного эффекта и побочных реакций;
• с имплантированным кардиостимулятором, нарушением функции почек и ослабленным пациентам из-за токсических реакций, которые могут появиться при применении дозировки, которая хорошо переносится другими больными. Нарушение функции почек – наиболее распространенная причина возникновения гликозидной интоксикации;
• имеющим заболевания щитовидной железы. В случае сниженной функции щитовидной железы рекомендуются уменьшенные начальные/поддерживающие дозы. При гипертиреозе имеется относительная резистентность к дигоксину, поэтому доза препарата может быть увеличена. При терапии тиреотоксикоза рекомендуется снижение дозировки этого фармакологического средства при достижении контролируемого состояния. Нарушение функции щитовидной железы влияет на чувствительность к препарату независимо от его уровня в крови;
• с тяжелыми респираторными заболеваниями, так как существует риск повышения чувствительности миокарда к гликозидам наперстянки;
• с синдромами мальабсорбции или короткой кишки может потребоваться более высокая дозировка Дигоксина вследствие нарушения всасывания;
• имеющим поражения сердечно-сосудистой системы на фоне заболевания Бери-бери (недостаток витамина B1), если не лечить авитаминоз B1, то возможна неадекватная реакция на препарат;
• с «легочным» сердцем, гипоксией, гипотиреозом, гипернатриемией, гиперкальциемией, гипомагниемией, гипокалиемией вследствие повышения риска развития аритмий и дигиталисной интоксикации. В случае нарушения электролитного баланса требуется корректировка дозирования Дигоксина, не рекомендуется его применение в высоких дозах.

Отмена Дигоксина пациентам, которые принимают ингибиторы АПФ и диуретики (или только диуретики), может привести к клиническому ухудшению состояния.

DCCV (кардиоверсия постоянным током) – самый эффективный способ терапии трепетания предсердий. При гликозидной интоксикации существенно повышается риск провокации опасных аритмий во время проведения DCCV, являющийся пропорциональным величине разряда. 

Пациентам, планирующим проведение кардиоверсии, рекомендуется прекратить применение Дигоксина, по возможности, за 1-2 дня до процедуры. В случае обязательного проведения кардиоверсии при приеме этого препарата необходим минимальный эффективный разряд. Для терапии аритмий, спровоцированных сердечными гликозидами, проведение DCCV неэффективно.

Во время терапии Дигоксином необходимы постоянный контроль уровня электролитов (магния, кальция и калия), функции почек (определение уровня креатинина сыворотки) и ЭКГ.

Вследствие того, что дигоксин замедляет атриовентрикулярную и синоатриальную проводимость, прием терапевтических доз этого фармакологического средства вызывает депрессию сегмента ST и удлинение интервала PR на электрокардиограмме. Также применение препарата при нагрузочных тестах может показать ложноположительные ST-T изменения на ЭКГ. Эти электрофизиологические эффекты не свидетельствуют о токсичности дигоксина и показывают ожидаемый эффект.

У больных при систолической дисфункции левого желудочка и нормальном синусовом ритме дигоксин увеличивает толерантность к физическим нагрузкам. Этот процесс связан/не связан с улучшением гемодинамического профиля. Для больных, имеющих суправентрикулярные аритмии, польза этого фармакологического средства менее заметна при физической нагрузке и более очевидна в состоянии покоя.

Сывороточный уровень Дигоксина во время физических нагрузок может резко уменьшиться из-за повышения его связывания в скелетных мышцах без изменений клинической эффективности препарата.

На период терапии Дигоксином рекомендуется ограничить прием продуктов, которые содержат пектины, и трудноперевариваемой пищи.

Способ применения и дозы

Таблетки Дигоксина необходимо глотать целиком, не разламывая и не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. Применять препарат рекомендуется между приемами пищи.

Доза Дигоксина устанавливается врачом каждому пациенту индивидуально.

Детям с 10-летнего возраста и взрослым пациентам для быстрой дигитализации рекомендуется применять по 2-4 таблетки (0,5-1 мг), затем в течение 2-3 дней – каждые 6 часов по 0,25-0,75 мг. При достижении терапевтического эффекта рекомендуемая поддерживающая доза составляет 0,125*-0,5 мг в сутки за 1-2 приема.

Для медленной дигитализации терапию рекомендуется начинать поддерживающей дозой – 0,125*-0,5 мг/сутки за 1-2 приема. Примерно через 7 дней наступает насыщение. Для взрослых пациентов максимальная суточная доза – 6 таблеток (1,5 мг).

Для быстрой дигитализации детям с 2-х летнего возраста препарат применяется из расчета 0,03-0,06 мг/кг массы тела в день. Для медленной дигитализации – ¼ дозы для быстрого насыщения.

Максимальная дневная доза насыщения составляет 0,75-1,5 мг, а максимальная поддерживающая – 0,125*-0,5 мг.

Пациентам детского возраста доза насыщения вводится за несколько приемов. Около половины дозы принимается как первая доза, затем каждые 4-8 часов – доли суммарной дозы с оцениванием клинического ответа до каждой следующей дозы. В случае, когда клинический ответ требует корректировки рассчитанной дозы насыщения, поддерживающую дозу рассчитывают, учитывая фактически полученную дозу насыщения.

* – в случае необходимости приема дигоксина в дозировке 0,125 мг стоит применять это фармакологическое средство именно с таким дозированием.

Больным, у которых нарушение функции почек, рекомендуется снижение дозировки, поскольку дигоксин, в основном, выводится почками.

Пожилым пациентам, учитывая возрастные особенности (низкую мышечную массу и снижение функции почек), рекомендуется с особым вниманием подбирать дозировку препарата для предотвращения передозировки и развития токсических реакций.

Дети

Таблетки Дигоксина рекомендуются к применению детям старше 2-х летнего возраста.

Применение при беременности и кормлении грудью

До настоящего времени отсутствует информация касательно возможного тератогенного действия дигоксина. Однако необходимо учитывать, что это фармакологическое средство проникает через плаценту и во время беременности его клиренс удлиняется. Поэтому беременным женщинам можно применять Дигоксин под наблюдением врача только, когда польза для матери значительно выше потенциального риска для эмбриона/плода.

Также известно, что дигоксин проникает в грудное молоко в концентрации, которая не влияет отрицательно на младенца (уровень дигоксина в грудном молоке – 0,6-0,9 % от уровня в крови матери). В случае приема препарата женщинами, которые кормят грудью, необходимо наблюдать за частотой сердечных сокращений у малыша.

Способность влиять на скорость реакции

Рекомендуется воздержаться от управления автотранспортом и иными механизмами до выяснения индивидуальной реакции на дигоксин вследствие возможного развития побочных эффектов со стороны зрения и ЦНС.

Лекарственное взаимодействие

Дигоксин – субстрат для Р-гликопротеина. Фармакологические средства, ингибирующие/индуцирующие Р-гликопротеин, оказывают влияние на фармакокинетику дигоксина (почечный клиренс, уровень абсорбции в ЖКТ), изменяя его уровень в сыворотке крови.

Фармакологические средства, повышающие в крови концентрацию дигоксина на менее чем 50 %. Телмисартан, рабепразол, лерканидипин, никардипин, нифедипин, дилтиазем, карведилол. До начала сопутствующей терапии рекомендуется определение сывороточных концентраций дигоксина, снизить дозировку препарата на 15-30 % и продолжить контроль.

Фармакологические средства, повышающие в крови концентрацию дигоксина на более чем 50 %. Тиапамил, фелодипин, верапамил, ритонавир, ранолазин, нитрендипин, празозин, каптоприл, хинин, хинидин, пропафенон, дизопирамид, флекаинид, дронедарон, амиодарон. При одновременном применении этих препаратов с Дигоксином необходимо уменьшить дозировку последнего на 30-50 % с обязательным контролем концентрации дигоксина в крови.

Фармакологические средства, повышающие в крови концентрацию дигоксина (величина неизвестна). Тетрациклин, спиронолактон, топирамат, тразодон, нефазодон, пропантелин, омепразол, метформин, лансопразол, кетоконазол, итраконазол, эзомепразол, эпопростенол, дифеноксилат, ибупрофен, аспирин, индометацин, диклофенак, циклоспорин, триметоприм, гидроксихлорохин, хлорохин, гентамицин, телитромицин, эритромицин, кларитромицин, азитромицин, аторвастатин, диазепам, алпразолам. Перед одновременным применением следует определить сывороточный уровень дигоксина, а при необходимости уменьшить дозировку Дигоксина и продолжить контроль.

Лоперамид увеличивает абсорбцию дигоксина из-за уменьшения перистальтики кишечника.

Фармакологические средства, снижающие уровень дигоксина в крови. Фенилбутазон, барбитураты, фенитоин, сульфасалазин, сукральфат, сальбутамол, рифампицин, карбимазол, пеницилламин, неомицин, миглитол, метоклопрамид, гидралазин, нитропруссид, каолин-пектин, эксенатид, колестипол, холестирамин, некоторые цитостатики, антациды, адреналин (эпинефрин), акарбоза, препараты зверобоя, некоторые слабительные, продукты с высоким содержанием отрубей. До начала одновременного применения следует определить сывороточные концентрации дигоксина, при необходимости дозу Дигоксина увеличивают на 20-40 % и продолжают контроль уровня дигоксина.

Диуретики, включая калийсберегающие, тиазидные и петлевые, ацетазоламид. При развитии гиперкальциемии, гипомагниемии, гипокалиемии на фоне диуретиков повышаются риск развития аритмий и кардиотоксичность дигоксина. Эти фармакологические средства незначительно влияют на снижение почечной канальцевой секреции дигоксина, повышая его концентрацию в крови. При необходимости применяются препараты, содержащие калий, и корректируется электролитный дисбаланс. Для устранения аритмии и гипокалиемии периодически применяются калийсберегающие диуретики (триамтерен, спиронолактон), однако следует учитывать, что может развиться гипонатриемия. При одновременном применении сердечных гликозидов с диуретиками рекомендуется оптимальное дозирование.

Калий. При одновременном приеме Дигоксина с препаратами, содержащими калий, уменьшается развитие побочных реакций.

Карбеноксолон, препараты кортикотропина, кортикостероиды. Эти фармакологические средства задерживают жидкость и натрий в организме, вызывают потерю калия. Поэтому увеличивается риск развития сердечной недостаточности, аритмий и токсичности дигоксина. Вследствие этого за пациентами, которые находятся на длительной терапии кортикостероидами, необходим контроль их общего состояния.

Соли лития, амфотерицин. Вызывают гипокалиемию и увеличивают риск появления аритмий, а также повышают кардиотоксичность дигоксина.

Кальций. У дигитализированных больных фармакологические средства, содержащие кальций, при внутривенном введении (особенно быстром) приводят к серьезным аритмиям и усиливают токсичность гликозидов. Одновременное их применение не рекомендуется.

Терипаратид, витамин D и его аналоги (эргокальциферол). В сыворотке крови повышают уровень кальция и, соответственно, усиливают токсичность Дигоксина.

Дофетилид. При применении этого препарата усиливается риск аритмии типа «torsades de pointes».

Адреномиметические средства. Среди них: резерпин, трициклические антидепрессанты, селективные агонисты β2-рецепторов (в т. ч. сальбутамол), допамин, норадреналин, эпинефрин (адреналин) усиливают риск появления аритмий.

Морацизин. Вызывает существенное удлинение интервала QT и дополнительные нежелательные побочные действия на сердечную проводимость, вследствие чего возможна AV-блокада.

Миорелаксанты (тизанидин, панкуроний, суксаметоний, эдрофоний). Вследствие быстрого выведения из клеток миокарда калия, вызывает атриовентрикулярную блокаду чрезмерную брадикардию и усиление артериальной гипотензии. Поэтому одновременное применение с Дигоксином не рекомендуется.

Бета-адреноблокаторы, включая блокаторы кальциевых каналов и соталол. При одновременном применении с Дигоксином повышают аддитивное влияние на проводимость AV-узла и риск появления проаритмических событий, что может привести к полной блокаде сердца и брадикардии.

Антагонисты ангиотензина II и ингибиторы АПФ. Вызывают гиперкалиемию, уменьшая связывание дигоксина в тканях, и приводят к повышенным концентрациям дигоксина. Эти фармакологические средства ухудшают функцию почек, что приводит к нарушению почечной экскреции, тем самым повышая уровень дигоксина в крови. Одновременный прием с каптоприлом связан с увеличением концентрации дигоксина в сыворотке, однако это клинически значимо только у больных, имеющих тяжелую застойную сердечную недостаточность и нарушение функции почек.

Телмисартан. Также повышает концентрацию дигоксина в сыворотке крови. Поэтому при одновременном приеме с Дигоксином требуется контроль за состоянием больных.

С другими антагонистами ангиотензина II (валсартаном, лозартаном, ирбесартаном, эпросартаном, кандесартан) или ингибиторами АПФ (трандолаприлом, рамиприлом, квинаприлом, периндоприлом, моэксиприлом, лизиноприлом, имидаприлом, эналаприлом, цилазаприлом) клинически значимого взаимодействия не зафиксировано. Однако рекомендуется контролировать терапевтические эффекты одновременного приема этих препаратов с Дигоксином.

Фенитоин. Для терапии дигоксин-индуцированной аритмии не рекомендуется внутривенное введение фенитоина, так как это может привести к остановке сердца.

Мефлохин. Повышается риск развития брадикардии.

Колхицин. Увеличивается риск развития миопатии.

Фенотиазиновые производные и аминазин. Уменьшают действие сердечных гликозидов.

Производные ксантина (фармакологические средства теофиллина или кофеина). Иногда приводят к возникновению аритмий.

Антихолинэстеразные препараты. Усиливают брадикардию, которую можно ослабить/устранить введением атропина сульфата.

Рофекоксиб, пироксикам, мелоксикам, кетопрофен, эторикоксиб. Не оказывают влияния на концентрацию дигоксина в крови.

Натрия аденозинотрифосфат. Не рекомендуется принимать одновременно с сердечными гликозидами в высоких дозах, так как значительно увеличивается риск появления нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

Напроксен (относится к препаратам НПВП). Повышает уровень сердечных гликозидов в крови, а также может привести к снижению функции почек и обострению сердечной недостаточности.

Кислоты этилендиаминтетрауксусной динатриевой соли. Приводит к снижению токсичности сердечных гликозидов и эффективности.

Гормоны щитовидной железы. Гипотиреоидным пациентам при необходимости рекомендуется увеличить дозировку гликозидов.

Парацетамол. Поступали сведения о снижении выделения почками сердечных гликозидов под воздействием парацетамола. Однако клиническое значение такого взаимодействия недостаточно изучено.

Наркотические анальгетики. При одновременном применении сердечных гликозидов и фентанила возможно развитие гипотензии.

Условия и срок хранения

При температуре до +25^оС Дигоксин можно хранить в течение 5 лет.

Цена

40 таблеток Дигоксина по 0,25 мг можно купить по цене от 6,8 грн до 9,7 грн.