Нитроглицерин: инструкция, применение, цена

Нитроглицерин – препарат, который назначается для устранения приступов стенокардии и их профилактики. Применяется только в терапии взрослых пациентов.

Cостав

Действующее вещество: глицерола тринитрат (glyceryl trinitrate). В одной таблетке содержится 0,5 мг действующего вещества.

Вспомогательные вещества: лактоза, крахмал картофельный, кросповидон, моногидрат, сахар, магния стеарат.

Форма выпуска и основные физические и химические свойства

Нитроглицерин выпускается в двух формах:

• сублингвальных ("под язык") белых (могут иметь легкий желтоватый оттенок) плоских таблеток, которые также могут иметь шероховатую поверхность в дозировке 0,5 мг №40 (40 таблеток, предназначенных для рассасывания в банке, изготовленной из пластика)/сублингвальных таблеток в дозировке 0,5 мг №40 (40 таблеток, предназначенных для рассасывания в контейнере);
• концентрата, предназначенного для вливаний в дозировке 10 мг/мл 2 мл №10 в ампулах (по 10 ампул в упаковке из картона).

Фармакологическая группа

Код АТХ C01DA02. Нитроглицерин относится к группе органических нитратов и группы вазодилататоров, назначаемых при патологиях сердца.

Фармакологические свойства нитроглицерина

Фармакодинамика. Глицерола тринитрат, задействуя нитратный рецептор гладкомышечной оболочки сосудистых стенок, оказывает влияние на гладкие мышцы стенок артерий и вен. По завершении процесса ферментативного преобразования, нитроглицерин образует оксид азота, стимулируя тем самым ферменты, которые обладают гуанилатциклазной активностью. Гуанилатциклаза играет ключевую роль в образовании цГМФ (циклического гуанозин-3'5'-монофосфата), который является посредником в расслаблении гладких мышц (в т.ч. тех, из которых состоят желче- и мочевыводящие пути, бронхи, ЖКТ).

Нитроглицерин регулирует работу сердца, нормализуя тонус сосудов, угнетает вазомоторный и симпатический тонуса, высвобождая катехоламины в сердце и головном мозге, изменяет форму молекул тропонин-тропомиозинового комплекса, оказывает косвенное симпатомиметическое влияние на сердечную мышцу. Учитывая то, как взаимодействуют центральные и периферические процессы, нитроглицерин по-разному и с разной интенсивностью влияет на ПС (периферические сосуды) и главный орган сердечной системы (сердце). При центральном угнетении болевых импульсов, подавляются вазоконстрикторные рефлексы на сосуды, отвечающие за снабжение серца кровью, в результате чего у пациентов со стенокардией удается приостановить приступ боли.

Обезболивающий эффект препарата обусловлен его регулирующим влиянием на энергетику сердечной мышцы и обмен электролитов. Нитроглицерин влияет на активность дегидрогеназ, которые являются зависимыми от никотинамидних коферментов и соотношение окисленных и восстановленных форм последних, считающихся основными показателями процесса окислительного фосфорилирования (дыхательной цепи).

Препарат оказывает влияние на системный кровоток, расширяет и увеличивает количество боковых/обходных путей кровотока. Усиливает сократительность сердечной мышцы за счет кумуляции АМФ (циклического аденозинмонофосфата) и косвенного симпатомиметического действия. Оксид азота препятствует прилипанию тромбоцитов к поврежденным сосудам, не дает им склеиваться. Уменьшая преднагрузки и постнагрузки на сердце, расслабляя гладкие мышцы сосудов, препарат снижает периферическое сопротивление и уменьшает венозный возврат. Когда вены расширяются, к сердцу поступает меньшее количество крови и преднагрузки на этот орган уменьшаются. Когда артерии расширяются, уменьшается общее периферическое сопротивление и постнагрузка, следствием чего является улучшение кровоснабжения сердца и оптимизация его работы.

Нитроглицерин усиливает ионотропные функции сердечной мышцы, способствует перераспределению циркуляции крови в нем, вследствие чего большее ее количество (и, соответственно, большее количество питательных веществ) начинает поступать в очаг ослабления кровообращения (очаг ишемии). Наиболее уязвимым в этом плане является субэндокардиальный участок. Препарат способствует уменьшению размеров сердца за счет снижения конечного диастолического давления в левом его желудочке. При ослаблении периферического сопротивления вен и артерий и уменьшении давления сердечная мышца требует меньшего количества кислорода, уменьшаются энергозатраты левого ее желудочка.

Нитроглицерин можно назначать как пациентам с сердечной недостаточностью, так и больным с отеком легких, поскольку препарат способствует снижению давления в капиллярах этого органа. Благодаря препарату можно восстановить сократимость отдельных участков сердечной мышцы у лиц с ишемической гипокинезией. Нитроглицерин обладает системным действием, способствует вазодилатации, результатом чего является сужение сосудов внутренних органов, расширение менингеальных, снижение давления в системе легочной артерии.

Исследования не установили связи между приемом нитроглицерина и появлением токсических/тератогенных эффектов на человеческий зародыш.

Фармакокинетика. Положив таблетку "под язык", 3/4 пациентов испытывают улучшение самочувствия в течении последующих трех минут, ¼ - в течении 4, максимум четверть часа. Терапевтического эффекта удается достичь в среднем через 30 секунд (максимум 2 минуты) после сублингвального применения препарата.

От 60 до 75% дозы нитроглицерина всасывается слизистой, откуда действующее вещество поступает в системный кровоток. Пик его концентрации в сыворотке крови (2,3 мкг/л) достигается через две, максимум 4 минуты после применения препарата. Через 8 – снижается наполовину. Еще через 20 практически не идентифицируется в крови. Процесс метаболизма нитроглицерина в печени происходит достаточно быстро (как и процесс денитрации нитроэфиров многоатомных спиртов). 1-, 2-, 3- и 4-динитрат (денитрованные метаболиты) оказывают более слабое действие и демонстрируют более длительный, если сравнивать с нитроглицерином, который происходит за пол часа (30 минут), период биологического полураспада. Нитрогруппы расщепляются постепенно, образуя либо нитраты, либо неорганические нитриты. Органическая часть молекул нитроэфиров обеспечивает образование спиртов, органических кислот и альдегидов. Нитроэфиры, которые являются начальным продуктом, через 4 часа после поступления действующего вещества препарата в организм, практически в нем не идентифицируются. Наиболее активно процесс метаболизма нитроэфиров происходит в печени и почках, а также в крови (речь идет прежде всего о артерио-венозном сосудистым русле). Их расщепление обеспечивает особый фермент (при отсутствии восстановленного глутатиона) и глютатионзависимая редуктаза, сосредоточенная в большинстве в растворимой фракции клеток печени.

В клетках гладкой мускулатуры, куда диффундирует, фармацевтический ингредиент трансформируется в оксид азота. Поддавшись влиянию глутатион-S-редуктазы, незначительное количество лекарственного средства превращается в печени в глицерин, а также моно- и динитрат. В случае приема нитроглицерина наблюдается эффект "первого прохождения" (значительная часть препарата проходит процесс метаболизма в печени). Большое количество моно- и динитрата образуют конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Конечные продукты обмена действующего вещества выводятся из организма преимущественно почками, а часть – легкими (с воздухом, выдыхаемым человеком). Показатель общего клиренса нитроглицерина – от 25 до 30 л. Половину своей фармацевтической активности теряет за 4, максимум 5 минут, а его метаболиты – через 4 часа.

Показания к применению

Приостановка и предотвращение (на некоторое время) приступов стенокардии (острой внезапной боли с локализацией в груди, спровоцированной острой недостаточностью кровоснабжения сердечной мышцы).

Противопоказания

• Чувствительность к нитратам и вспомогательным веществам, входящих в состав лекарственного средства;
• брадикардия (<50 ударов/мин);
• шок, коллапс;
• сочетание с блокаторами ФДЭ-5 (фосфодиэстеразы) - сильденафилом, варденафилом, тадалафилом;
• тампонада сердца;
• отек легких, спровоцированный влиянием токсинов;
• травма головы (недавно перенесенная);
• аортальный стеноз;
• церебральная ишемия;
• снижение кровяного давления, приобретшее хронический характер (показатель систолического давления - ниже 100 мм рт. ст., диастолического - ниже 60 мм рт. ст.);
• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• повышение внутричерепного давления;
• глаукома (закрытоугольная форма), при которой наблюдается высокое внутриглазное давление;
• кровоизлияние в ткань головного мозга;
• геморрагический инсульт;
• состояния, сопровождающиеся снижением давления заполнения левого желудочка сердечной мышцы (острый инфаркт миокарда, констриктивный перикардит, изолированный митральный стеноз).

Способ применения и дозировки

Нитроглицерин применяется только в терапии взрослых больных.

Если назначается впервые, нужно проследить, как влияет на показатели кровяного давления. Эффективность лекарственного средства определяется по двум критериям: показателям артериального давления и частоте сокращений миокарда.

У пациентов со стенокардией таблетку нитроглицерина надо положить "под язык" сразу после появления симптомов приступа стенокардии. Рекомендуемая доза лекарственного средства - одна таблетка, а если у больного диагностирована стабильная стенокардия, терапевтический эффект может оказать половина или даже 1/3. Если приступ боли быстро прошел, остатки таблетки, еще не растворившиеся полностью, нужно выплюнуть. Вместо этого если боль не проходит в течение пяти минут с момента сублингвального применения препарата в форме таблетки, рекомендуется положить "под язык" еще одну.

Внимание! Если пациент принял две или даже три таблетки, а лечебный эффект – отсутствует, следует немедленно обратиться за медицинской помощью, так как это может свидетельствовать об инфаркте миокарда!

Действующее вещество препарата действует в течение получаса (30 минут). Если приступы стенокардии случаются часто, есть смысл принимать лекарства из нитроглицеринового ряда, которые обладают пролонгированным терапевтическим эффектом.

В случае если больной принимает пролонгированные нитраты и у него развился приступ стенокардии, снять острый приступ поможет именно нитроглицерин. Нечувствительность к препарату в форме таблеток, предназначенных для рассасывания, возникает редко. Если возникла, дозу лекарства нужно поэтапно увеличить до 2-3 таблеток.

Побочные реакции

Пациенты, при приступах стенокардии принимающие нитроглицерин, могут жаловаться на тошноту, рвоту, боли в животе и сухость во рту; расстройства дыхания, слабость, головокружение, головную боль, которая медики обозначают термином "нитратная" (беспокоит, как правило, в начале терапии нитроглицерином, у пациентов "со стажем" возникает редко), гипотермию или ощущение жара, нечеткость зрения, его ухудшение (в частности у больных с глаукомой может обостряться это заболевание).

Прием нитроглицерина, предназначенного для сублингвального применения может сопровождаться психотическими реакциями, тревожностью, чрезмерной возбудимостью или, наоборот, заторможенностью и дезориентацией, снижением кровяного давления, ортостатическим коллапсом (обычно этот побочный эффект возникает при передозировке препаратом), метгемоглобинемией, рефлекторной тахикардией, цианозом/покраснением лица; аллергическими реакциями (в т.ч. высыпаниями на коже, ее покраснением/бледностью/зудом, анафилактическим шоком).

Существуют данные о том, что у пациентов с ишемической болезнью сердца может обостряться это заболевание (учитывая гипоксию, асистолию, полную блокаду и ангионевротический отек), хотя такие случаи единичны.

Иногда (если у больного внезапно снизилось кровяное давление) возникают т. н. "парадоксальные нитратные реакции", когда симптомы стенокардии усиливаются.

Передозировка

Прием высоких доз препарата может сопровождаться снижением кровяного давления (<90 мм рт. ст.), головной болью/сильным головокружением/потерей сознания, тошнотой/рвотой, выраженной слабостью, повышением температуры тела/ощущением жара/ознобом/интенсивным выделением пота, ортостатической дисрегуляцией, учащенным сердцебиением, одышкой, сонливостью.

Если доза лекарства превышает 20 мкг/кг веса пациента, это проявится коллапсом, метгемоглобинемией, посинением губ/ладоней/ногтей, тахипноэ/диспноэ.

При передозировке нитроглицерином больного следует положить на ровную поверхность и поднять ему нижние конечности вверх, чтобы обеспечить приток крови к голове. При тяжелом отравлении действующим веществом препарата рекомендованной является терапия плазмозаменителями, кислородом, симпатомиметиками, а если развилась метгемоглобинемия - метиленовой синью.

Взаимодействие с другими медикаментами и другие виды взаимодействий

Гипотензивный эффект препарата усилится, если вазодилататоры, блокаторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента)/"медленных кальциевых каналов"/фосфодиэстеразы/моноаминоксидазы, трициклические антидепрессанты, β-адреноблокаторы, хинидин, лекарственные средства, предназначенные для снижения артериального давления, мочегонные средства, этанол/этанолсодержащие препараты, проткаинамиды и новокаинамид принимать одновременно с нитроглицерином.

Силденафил, варденафил и тадалафил, которые являются ингибиторами фосфодиэстеразы нельзя сочетать с указанным лекарственным средством, поскольку это повышает вероятность развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и артериальной гипотензии, которая трудно поддается контролю.

Лекарства, которые проявляют М-холинотический эффект (в частности атропин) снижают секрецию и биодоступность нитроглицерина, а следовательно – и его терапевтический эффект.

При комбинации с дигидроэрготамином биодоступность последнего повысится, а с ним – и концентрация нитроглицерина в плазме крови, а также кровяное давление.

Нитроглицерин не следует сочетать с гепарином, поскольку нитроглицерин снизит антикоагулянтное действие гепарина. После прекращения лечения кровь может хуже сворачиваться, что потребует изменений в дозировке гепарина (снижение его дозы).

При одновременной терапии фенобарбиталом активизируется процесс метаболизма нитратов, который происходит в печени. Обезболивающее действие препарата будет менее выраженным при одновременном лечении α-адреномиметиками, питуитрином, стимуляторами ЦНС, гистамином, кортикостероидами, попадании пчелиного/змеиного яда в организм, длительном пребывании больного на солнце.

Уровень действующего вещества в крови повысится, если применять нитроглицерин вместе с салицилатами. При сочетании с барбитуратами скорее будет происходить его биотрансформация. При приеме каптоприла, унитиола и ацетилцистеина (донаторов сульфгидрильных групп) восстанавливается сниженная чувствительность к фармацевтическому ингредиенту препарата.

Особенности применения

Пациентам с неконтролируемой гиповолемией, тяжелой анемией, нарушениями кровообращения в ткани головного мозга, церебральным атеросклерозом, сердечной недостаточностью (с нормальным или низким давлением в легочной артерии), гипертиреозом, тяжелой печеночной/почечной недостаточностью (учитывая риск возникновения метгемоглобинемии), лицам пожилого возраста лекарственное средство назначают с осторожностью, учитывая возможную пользу/потенциальные риски для здоровья больного.

Внимание! Не совмещать нитроглицерин со спиртными напитками! Во время терапии не принимать горячий душ, не посещать сауны/бани! Таблетку не разжевывать, поскольку разжевывания грозит передозировкой (в кровь поступит большое количество действующего вещества).

Нитроглицерин – органический нитрат, поэтому если применять его часто, больной может к нему привыкнуть (разовьется толерантность к лекарству), что потребует применения каждый раз высших доз лекарства. Если предполагается, что терапия препаратом будет длительной, необходимо либо соблюдать интервалы между применением таблетки (от 10 до 12 часов), либо же принимать одновременно антагонисты кальция, мочегонные средства или блокаторы АПФ. Если толерантность к препарату уже развилась, нужно на несколько дней отказаться от приема нитроглицерина. В этот период рекомендуется принимать обезболивающие средства из другой фармакотерапевтической группы. Если во время предыдущей терапии этими средствами возникали нежелательные реакции, об этом следует сообщить лечащему врачу.

Нитроглицерин способен снижать кровяное давление и вызывать головокружение при резком изменении положения тела (например, подъеме больного с кресла или кровати), употреблении алкогольных напитков, физических нагрузках, в жару.

Нужно прекратить применение препарата, если терапия им привела к появлению нечеткости зрения или сухости во рту и эти нежелательные побочные эффекты долгое время не проходят либо же являются ярко выраженными.

Если пациента беспокоит головная боль, следует уменьшить дозу лекарства. Одновременно можно принять валидол либо не снижать дозу нитроглицерина, а просто принять таблетку валидола.

Посинение губ/ладоней/ногтей, изменение цвета мочи могут указывать на развитие метгемоглобинемии, что, как правило, является следствием длительного бесконтрольного приема нитроглицерина или приема высоких доз у пациентов с нарушениями функции печени. В таких случаях прием лекарства на время приостанавливают и применяют антидот – метиленовую синь (метилтиониния хлорид). В случае необходимости дальнейшего лечения нитратами, нужно регулярно проверять уровень метгемоглобина.

Если пациент применяет нитроглицерин впервые, перед началом терапии ему требуется консультация врача! Проконсультироваться со специалистом необходимо также при непереносимости отдельных сахаров и сахарном диабете: в состав одной дозы нитроглицерина входит 0,005 г сахарозы и 0,0289 г лактозы.

Нитроглицерин противопоказан больным редкими наследственными патологическими состояниями, в том числе пациентам с непереносимостью галактозы/синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции/недостаточностью лактозы.

Применение беременными женщинами и женщинами, которые кормят ребенка грудью

Применять препарат в период беременности и лактации запрещается.

Дети

Нет данных, подтверждающих безопасность и эффективность препарата у лиц в возрасте до 18 лет, поэтому в терапии детей Нитроглицерин не применяется.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автомобильным транспортом 

Нитроглицерин снижает скорость реакции, поэтому при лечении этим лекарством следует избегать занятий, которые требуют повышенной концентрации внимания.

Цена

7-8 гривен за Нитроглицерин в форме сублингвальных таблеток ("под язык") в дозировке 0,5 мг №40 (40 таблеток, предназначенных для рассасывания в контейнере).

Срок годности и условия его хранения

Допускается хранение препарата при температуре, превышающей 25◦С, но одновременно не превышающей 30◦С. Нитроглицерин следует хранить вдали от огня и отопительных приборов, в оригинальной упаковке, в местах, к которым не имеют доступа дети. Не применять позже, чем через два года от даты изготовления лекарства.

Категория отпуска

Купить Нитроглицерин в украинских аптеках можно без рецепта врача.